השתלת שיניים לחולי סוכרת, אוסטאופורוזיס ועישון

מחלות רקע ועישון אינם בהכרח מונעים השתלת שיניים, אבל הם הופכים אותה לטיפול רפואי שדורש תכנון קפדני, איזון רפואי והתאמה אישית.

האם מחלות רקע מונעות השתלת שיניים?

ברוב המקרים לא. רוב המחלות הכרוניות הן התוויות יחסיות ולא מוחלטות: אפשר לבצע השתלה, אבל רק אחרי שהמחלה מאוזנת ובתכנון רפואי מותאם. גם מטופלים עם סוכרת, מחלת לב, אוסטאופורוזיס, מחלה אוטואימונית או תרופות קבועות יכולים ברוב המקרים לעבור השתלה בצורה בטוחה ומוצלחת.

בין המחלות שמשפיעות על השתלות שיניים: סוכרת, מחלות לב וכלי דם, אוסטאופורוזיס, מחלות אוטואימוניות, מצבים של דיכוי חיסוני, ומצבים אחרי השתלת איברים או טיפול אונקולוגי. הן משפיעות על שלושה דברים שקובעים את הצלחת השתל: יכולת הריפוי, הנטייה לזיהומים ואיכות העצם.

מתי אפשר להשתיל ומתי דוחים?

השתלה אפשרית אצל רוב המטופלים כאשר:

• המחלה הכרונית מאוזנת.
• אין זיהום פעיל בגוף או בפה.
• המצב הקרדיולוגי יציב.
• רמות הסוכר, לחץ הדם ומדדי הדם בטווח סביר.
• יש תיאום בין המנתח לרופא המטפל.

במצבים כאלה שיעורי ההצלחה גבוהים, ולעיתים דומים לאלה של האוכלוסייה הבריאה, כל עוד הטיפול נעשה בפרוטוקול מותאם. לעומת זאת, יש מצבים שבהם הסיכון גבוה מדי להשתלה בשלב זה:

• סוכרת שאינה מאוזנת.
• טיפול כימותרפי פעיל.
• דיכוי חיסוני משמעותי.
• אירוע לבבי או מוחי לאחרונה.
• טיפול חזק בעירוי בתרופות שמשפיעות על העצם.

גם במקרים האלה לא בהכרח מוותרים על ההשתלה: דוחים אותה, משנים את השיטה או בונים תוכנית הדרגתית. לפעמים צריך קודם איזון רפואי, טיפול בדלקות חניכיים או התאמת תרופות.

השתלת שיניים לחולי סוכרת

סוכרת מאוזנת שונה לגמרי מסוכרת שאינה מאוזנת. כשהסוכרת מאוזנת ורמות הסוכר בטווח סביר, השתלת שיניים לחולי סוכרת אפשרית ברוב המקרים, בתיאום עם הרופא המטפל. סוכרת שאינה מאוזנת היא סיבה לדחות את ההשתלה עד לאיזון.

הסיבה היא תהליך הריפוי. הוא נשען על זרימת דם תקינה, על פעילות תקינה של מערכת החיסון ועל יכולת העצם להתחדש, ואצל מטופלים עם סוכרת אחד או יותר מהמנגנונים האלה עלול להיפגע. התוצאה האפשרית היא ריפוי איטי יותר, נטייה גבוהה יותר לזיהומים, ולעיתים יציבות ראשונית נמוכה יותר של השתל.

שתלים ואוסטאופורוזיס

אוסטאופורוזיס היא מחלה נפוצה, בעיקר בגיל מבוגר, שפוגעת בעצמות השלד: צפיפות העצם וחוזקה יורדים, והעצמות נעשות שבירות יותר. אוסטאופניה היא שלב ביניים שקודם לה, שבו העצם עדיין צפופה אך במגמת ירידה.

שתלים ואוסטאופורוזיס יכולים להשתלב, אבל יש כאן שני אתגרים: לקבע שתל בלסת שצפיפותה נמוכה, ולהתמודד עם השפעת התרופות שמטפלות במחלה. לשם כך משתמשים בתכנון דיגיטלי מדויק שמפחית את הטראומה לעצם. חלק מהטיפול הוא שיתוף פעולה הדוק עם האנדוקרינולוג המטפל.

תרופות לאוסטאופורוזיס

תרופות שמשפיעות על העצם, כמו ביספוספונטים ופרוליה (Denosumab), משמשות לטיפול באוסטאופורוזיס ובגרורות בעצמות. במקרים נדירים הן עלולות לגרום לנמק של עצם הלסת אחרי פעולות כירורגיות בפה. הסיכון תלוי בסוג התרופה, במינון ובמשך השימוש: מי שנוטל ביספוספונטים בכדורים יכול לרוב לעבור השתלה בזהירות מתאימה, ואילו מי שמקבל עירוי במינונים גבוהים צריך הערכה רב־תחומית, ולעיתים נמנעים מהשתלה.

עישון אחרי השתלת שיניים

עישון אינו מונע השתלת שיניים, אבל הוא אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לכישלון שתלים. אצל מעשנים הסיכון לכישלון שתל גבוה משמעותית לעומת לא־מעשנים. עישון מעלה גם את הסיכון לזיהומים, לאובדן עצם סביב השתל ולדלקת סביב השתל (פרי־אימפלנטיטיס).

הניקוטין מכווץ כלי דם ומפחית את אספקת החמצן וחומרי ההזנה לאזור ההשתלה, פוגע בפעילות התאים שבונים עצם חדשה ומשפיע על התגובה החיסונית בפה. לכן עישון אחרי השתלת שיניים מזיק במיוחד בשבועות הראשונים, כשהשתל נקלט בעצם, אבל ההשפעה נמשכת גם שנים אחר כך, דרך ספיגת עצם ודלקות.

ככל שמעשנים יותר, הסיכון גבוה יותר. מעשנים כבדים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר, אבל גם עישון מתון אינו בטוח. גם סיגריות אלקטרוניות אינן בטוחות יותר, כי הניקוטין עצמו פוגע בזרימת הדם ובריפוי. הסיכון גבוה יותר בלסת העליונה, שבה צפיפות העצם נמוכה יותר.

מתי לא לעשן?

מומלץ להפסיק לעשן לפחות כמה שבועות לפני ההשתלה, כדי לשפר את זרימת הדם ולהכין את הרקמות, ולהימנע מעישון לפחות כמה שבועות אחריה, בתקופה שבה השתל נקלט בעצם.

הפסקת עישון, גם זמנית, משפרת את זרימת הדם, מעלה את רמות החמצן באזור ההשתלה ומחזירה את התאים שבונים עצם לתפקוד תקין יותר. כשההפסקה נשמרת לאורך כל תקופת הקליטה, התוצאות במקרים רבים קרובות לאלה של מי שאינו מעשן. הפחתה עוזרת, אבל הפסקה מלאה, לפחות בתקופה הקריטית, היא הדרך היעילה ביותר.

ההחלטה על השתלה אצל מעשן נשקלת לפי מצב העצם והחניכיים, רמת ההיגיינה, היקף העישון והיסטוריה של מחלות חניכיים. עישון פוגע גם בקליטה של השתלת עצם, כשהיא נדרשת לפני השתלים.

אילו תרופות חשוב לדווח עליהן?

לעיתים התרופות משפיעות על ההשתלה לא פחות מהמחלה עצמה, ולכן רשימת התרופות המלאה היא חלק מרכזי בתכנון:

• נוגדי קרישה ונוגדי טסיות (כמו קומדין, אליקוויס, קסרלטו או אספירין): אינם מונעים השתלה. ברוב המקרים ממשיכים בהם ומשתמשים באמצעים מקומיים לעצירת דימום, בתיאום עם הרופא המטפל.
• סטרואידים ותרופות שמדכאות את מערכת החיסון: עלולות להאט את ריפוי הפצע ולהעלות את הסיכון לזיהום. במקרים כאלה מתכננים ניתוח שמרני יותר, לעיתים עם טיפול אנטיביוטי ממושך ומעקב צמוד.
• תרופות שמשפיעות על העצם: ביספוספונטים ותרופות ביולוגיות מסוימות, כמו שמוסבר בסעיף על אוסטאופורוזיס.

איך מתכננים השתלה כשיש מחלות רקע?

התכנון מתחיל באיסוף מידע רפואי מלא: סיכום מחלות, רשימת תרופות עדכנית, בדיקות דם רלוונטיות ולעיתים מכתבים מהרופאים המטפלים. במקביל מבצעים CT תלת־ממדי של הלסתות, שמראה את כמות העצם ואת איכותה, את מיקום העצבים והסינוסים ואת האזורים שבהם השתל יעוגן היטב.

על בסיס הנתונים בונים תכנון דיגיטלי: מיקום השתלים, זווית ההחדרה, אורכם וקוטרם, האם צריך בניית עצם והאם אפשר העמסה מיידית. לעיתים בוחרים שתלים קצרים יותר, שתלים בזווית או שתלים המעוגנים בעצמות חזקות יותר, כדי להפחית עומס על אזורי עצם חלשים. מודלים של הלסת בהדפסה תלת־ממדית מסייעים לתכנן במדויק את מיקום השתלים וזוויותיהם ולהפחית סיכונים בניתוח.

ההחלטות אינן דנטליות בלבד. התכנון נעשה בשיתוף עם רופא המשפחה, הקרדיולוג, האנדוקרינולוג או הראומטולוג, לפי הצורך.

האם ההחלמה שונה?

לעיתים קרובות כן, לא בגלל השתל אלא בגלל שהגוף מתמודד במקביל עם עומס רפואי נוסף. לכן בונים מראש תוכנית מעקב, שכוללת במקרים רבים:

• התאמת טיפול אנטיביוטי.
• מעקב הדוק יותר בימים ובשבועות שאחרי ההשתלה.
• הנחיות היגיינה קפדניות יותר.
• בחלק מהמקרים, דחיית העומס על השתלים עד לקליטה יציבה.

כשהמחלה מאוזנת והטיפול מתוכנן נכון, שיעורי ההצלחה גבוהים ויכולים להתקרב לאלה של האוכלוסייה הכללית. על שלבי ההשתלה עצמה אפשר לקרוא במדריך על תהליך השתלת שיניים.

על הכותבת

ד״ר קידר זר רב

מומחית בכירורגיית פה, פנים ולסתות, בעלת התמחות על קלינית ומחקרית בניתוחי מפרק הלסת (TMJ).

לעמוד האודות